Inscription à une école du CIMPA

ATTENTION, tous les champs dont l'intitulé est suivi d'un "*" doivent être obligatoirement remplis.

Titre de l'école CIMPA à laquelle vous voulez candidater :*

Avez-vous déjà participé ou candidaté à des écoles CIMPA ?*

Si oui, donnez années et titres des écoles et indiquez si vous y avez participé :

Nom :*
Prénoms :
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :*
Sexe :*
 F M
Nationalité :*

Adresse personnelle :

Tél. personnel :

Nom et adresse de l'institution dans laquelle vous travaillez :

Adresse courrier la plus rapide pour vous joindre à coup sûr :*

Tél. dans l'institution : Fax: Email :

Moyen de communication le plus rapide pour vous joindre à coup sûr :*

Fonction actuelle (étudiant, enseignant, autre à spécifier) :*

Dernier diplôme acquis Nom du diplôme :*

Date d'obtention du diplôme :*

Université qui a délivré le diplôme :*

Diplôme préparé Nom du diplôme :

Université qui délivrera le diplôme :

Recherche

Domaine de recherche :

Appartenez-vous à un groupe de recherche ?*

Si oui, lequel ?

Nom du responsable :

Email du responsable :

Nombre de personnes travaillant dans ce groupe :

Financement

Coût estimé de votre voyage en classe économique :* *

Le CIMPA a des ressources financières très limitées et il vous est fortement conseillé de rechercher les financements de votre candidature auprès d'autres organismes. Il nous sera plus facile de vous aider si vous avez déjà obtenu une partie des financements nécessaires.

Description des financements que vous avez demandés auprès d'organismes autres que le CIMPA (envoyez les justificatifs au CIMPA). Cochez la case si vous avez déjà obtenu ces financements :

 
Financé par
 Obtenu ? Montant
Devise
Voyage

Séjour
Frais d'inscription

Financements que vous demandez au CIMPA :

  Montant
Devise
Voyage (0 si vous ne demandez rien) *
Frais d'inscription (305 Euro)**

** Le plus souvent le CIMPA prend en charge les frais d'inscription des candidats des pays en voie de développement.

Demande de financement du séjour par le CIMPA * :

Si vous demandez au CIMPA le financement partiel de votre séjour, indiquez de quelle somme vous disposez déjà pour financer votre séjour :

Assurance maladie

Bénéficiez-vous d'une assurance couvrant les risques de maladies, d'accident ou de rapatriement ?* Non Oui

IMPORTANT : En aucun cas le CIMPA ne couvrira vos frais de soins, d'hospitalisation ou de rapatriement. L'assurance maladie est obligatoire pour pouvoir participer aux écoles CIMPA.

Chaque année le CIMPA vous enverra le programme annuel de ses écoles ; si vous ne souhaitez pas le recevoir, cochez ici

Lettre de motivation *. Écrivez ci-dessous les motivations de votre candidature :

Curiculum vitae * mentionnant les publications, les collaborations internationales et l'appartenance à des équipes de recherche :

Documents annexes à envoyer au CIMPA

Ce formulaire sert de pré-candidature. Votre candidature ne sera prise en compte que lorsque vous aurez envoyé au CIMPA les documents suivants :

Ces documents annexes, indispensables pour compléter votre candidature, peuvent être envoyés attachés à un courrier électronique, ou envoyés par fax ou par courrier postal au CIMPA dans les plus brefs délais.

Fax du CIMPA : (33) 4 92 07 05 02

Adresse du CIMPA CIMPA
"Le Du Bellay", Bâtiment B
4 avenue Joachim
06100 Nice
FRANCE

Pour tout problème ou anomalie technique lors de votre candidature, merci d'envoyer un message aux services techniques du CIMPA